CPRT에 기반한 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램 개발 및 효과

Development and Effects of a Relationship Enhancement Program for Young Children with Autism Spectrum Disorder and Their Parents Based on Child-Parent Relationship Therapy (CPRT)

Article information

Korean J Child Stud. 2025;46(3):227-254

Publication date (electronic) : 2025 August 31

doi : https://doi.org/10.5723/kjcs.2025.46.3.227

Hyeji Lee ¹

, Youjin Han^,²

¹Ph. D., Department of Child Development and Education, Myongji University, Seoul, Korea

²Professor, Department of Child Development and Education, Myongji University, Seoul, Korea

이혜지¹

, 한유진^,²

¹명지대학교 아동학과 박사

²명지대학교 아동학과 교수

Corresponding Author: Youjin Han, Professor, Department of Child Development and Education, Myongji University, 34 Geobukgol-ro, Seodaemun-gu, Seoul, Korea E-mail: yjhan＠mju.ac.kr

Received 2025 June 15; Revised 2025 July 26; Accepted 2025 July 28.

Trans Abstract

Objectives

This study aimed to develop and validate a relationship enhancement program for young children with Autism Spectrum Disorder (ASD) and their parents based on Child-Parent Relationship Therapy (CPRT).

Methods

Domestic and international research data were collected through a literature review, followed by preliminary research and expert content validity verification to develop the final program. The study participants were 15 parents of preschool children with ASD (experimental group, n = 7; control group, n = 8). The experimental group participated in 10 weekly 60-90-minute sessions. A mixed-method approach combining quantitative and qualitative research was employed.

Results

Quantitative analysis showed significant improvements in parent-child relationships, parental reflection, and parent-child interaction behaviors. Qualitative analysis revealed positive outcomes, including parental insights into parent-child relationships, changes in interaction patterns, a new understanding of play, positive changes in children, and parental self-healing elements. Program effects persisted for more than one month after completion.

Conclusion

This study is significant in that it promotes children's development through parent-child interaction via parents' internal changes. Additionally, a child-centered, relationship-focused program was developed for young children with ASD. This represents a concrete intervention that is applicable in home settings. However, follow-up support measures are needed to address non-random sampling and demographic imbalances and establish standards for necessary environments and qualifications for program implementation.

Keywords: autism spectrum disorder; developmental disabilities in early childhood; parent-child relationship; CPRT; relationship enhancement program; remote program; mixed methods research

Introduction

부모-자녀 관계는 생애 초기부터 형성되는 필연적 유대 관계로, 부모는 자녀가 어떠한 어려움을 가지고 태어나든 자녀를 잘 기르기 위해 애쓰며, 자녀는 부모를 세상으로 믿고 자라간다. 자녀가 생애 초기 경험하는 부모와의 관계는 이후 자녀가 살아갈 세상의 밑거름이 되고, 자녀가 자라가면서 만나는 사람들과의 관계에 영향을 미친다. 유아기 자녀와 어머니 관계의 경우, 어머니가 자녀의 신호를 알아차리고 적절히 반응하는 민감성이 높을수록 자녀와 안정적인 애착 관계를 형성하고, 결과적으로 자녀의 사회·정서 발달에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다(Bowlby, 1969; Fonagy & Target, 2002). 부모-자녀 관계는 양방향성을 이해하는 것이 중요하다(Bell, 1968; DeMol & Buysse, 2008; Kuczynsk, Loulis, & Koguchi, 2003). 아동의 특성은 부모와의 관계에 영향을 미치고, 성인과의 관계나 상호작용은 아동의 발달과 기능에 영향을 미친다(Sameroff, 2009). 관계는 시간이 지남에 따라 변화하는 역동적인 시스템이며, 개인 간 오랫동안 지속되고 강하게 연결되어(Reis, Collins, & Berscheid, 2000), 자녀의 발달적 요구가 변화됨에 따라 변화한다(Bugental, 2000; Harach & Kuczynski, 2005). 때문에 사회적 관계 형성의 다양한 측면에서 비정형적인 증상을 나타내는 자폐성장애의 경우 부모-자녀 상호작용에 영향을 미치는 것은 불가피한 것으로 보인다.

자폐스펙트럼장애는 DSM-5 개정과 함께 기존의 자폐성 장애, 아스퍼거장애 등을 포괄하는 통합 진단명으로 변경되었으며(S. H. Shin, 2014), 사회적 의사소통과 관계 형성의 어려움, 제한적이고 반복적인 행동 양상을 특징으로 한다(J. H. Choi et al., 2020). 감각처리 과정에서 저감각과 과민 반응을 모두 보이며(Niedźwiecka, Domasiewicz, Kawa, Tomalski., & Pisula, 2020), 민감성때문에 귀를 막거나 소리를 지르고, 불안, 강박, 충동, 자극 추구 등의 증상을 보이기도 한다(J. H. Choi et al., 2020). 지적장애나 다른 장애를 동반하기도 한다(Lord, Elsabbagh, Baird, & Veenstra-Vanderweele, 2018; Wetherby et al., 2014). 자폐스펙트럼장애는 생후 3세 이전에 나타나 조기중재가 매우 중요하나(H. S. Park et al., 2018), 신체적 증상이 없어 진단이 지연되는 경우가 많다(M. Y. Park, 2023).

진단 지연은 부모의 좌절과 스트레스를 증가시키고 (Dawson et al., 2010), 치료 기대와 양육 정보 부족으로 아동 욕구에 미흡한 대처를 초래한다(H. T. Yang & Park, 2013). 이로 인해 자폐스펙트럼장애 유아 어머니는 장애 진단과 치료 교육에 대해 높은 스트레스를 경험한다(Akhtayeva, Kosherbayeva, Imamatdinova, & Šmigelskas, 2024). 장애아동 부모의 스트레스는 무력감, 좌절, 우울을 유발하며(S. M. Yang, 2017), 부모의 정서적 어려움은 자녀와의 긍정적 상호작용을 저해한다(M. H. Kim, 2013). 부모의 양육 형태는 자녀의 정서행동 문제와 도전적 행동에 영향을 미치며(H. J. Jung, Kim, & Song, 2021; Y. L. Kim, Kim, & Kim, 2015), 부모로부터 처벌적인 훈육방식이 청소년기까지 이어진다면 적대적인 관계가 될 우려도 있다(J. Y. Kim, Nam, & Choi, 2010). 부모의 정신 건강을 개선하기 위해서는 아동의 일반적인 치료만으로는 충분하지 않으며, 부모 자신에 대한 개입을 하지 않는 한 불안과 불쾌감 등은 악화될 수 있다(Kubo, Kitagawa, Iwamoto, & Kishimoto, 2021). 이는 아동의 어려움을 영속시키는 악순환으로 작용한다.

유아기 자녀와 부모의 관계는 자녀의 친사회성, 정서조절, 적응과 정적 상관을 보이며(M. S. Choi, Moon, Kim, & Lee, 2008; J. E. Kim & Shin, 2015), 부모와 자녀 관계의 증진은 유아기 부모의 양육효능감, 민감성, 양육스트레스 등을 긍정적으로 변화시킨다(M. K. Choi, 2024). 자폐스펙트럼장애 아동의 안정적 애착 발달은 어머니의 민감성과 통찰력에 정적인 상관관계가 있다는 연구 결과들이 있다(Kahane & El-Tahir, 2015; Kubo et al., 2021). 자폐스펙트럼장애의 특성으로 인해 관계맺기에 어려움이 있다고 알려져 있으나, 실제로는 많은 자폐스펙트럼장애 아동들이 보호자와 안정적인 애착을 형성하는 것으로 나타났다(Teague, Gray, Tonge, & Newman, 2017). 선행연구(Weitlauf et al., 2014)에서는 부모나 보호자가 치료에 공동 참여하고 지시적 태도를 피하며, 관심을 공유하고, 균형 잡힌 놀이 기회를 제공하여 아이들이 더 많은 주도권을 갖도록 하는 것이 중요하다고 강조한다. 따라서 부모의 정신 건강을 지키기 위한 개입을 통해 자녀의 어린 시절부터 부모와 긍정적인 상호작용을 촉진시키는 것은 자폐스펙트럼장애 아동과 부모 모두에게 매우 중요하다고 할 수 있다.

놀이는 아동에게 가장 자연스러운 활동으로 장애 유아에게도 가장 접근하기 쉬운 활동이다(Y. H. Song, 2002). 놀이는 아동의 사회적, 정서적, 인지적 기술을 촉진하고 보호자와의 안정적 관계 형성을 지원하며(Yogman et al., 2018), 부모와 자녀가 함께 경험하는 놀이는 긍정적인 정서와 의사소통을 공유한다(Yogman et al., 2018). 모래놀이와 같은 감각적 측면의 매체는 상징적 표현 전 단계의 아동에게 운동능력의 발달과 초기 사회적 놀이를 촉진하고, 정서적 조절을 지원한다(Lu, Petersen, Lacroix, & Rousseau, 2010).Naber 등(2008)은 자폐 아동과 양육자 간 애착의 질이 놀이행동과 밀접한 관련이 있으며, 안정적 애착이 형성될수록 더욱 질적인 놀이행동이 나타난다고 설명하였다. 그러나 발달장애 유아 양육자는 놀이에서 학습적 측면을 강조하며, 사회정서 발달보다 신체·언어 발달에 치중하고, 어떻게 놀아주어야 하는지 적절한 놀이 방법과 놀잇감 선택에 어려움을 겪는다(M. J. Kim, 2021). 이는 그동안 자폐스펙트럼장애 아동에게 감각을 활용한 작업치료 또는 행동치료 기반의 놀이 접근이 주로 이루어져 왔기 때문으로 분석된다.

자폐스펙트럼장애, 기타 신경발달장애, 발달장애 아동을 위한 놀이치료는 주로 발달놀이치료로 불린다(Grant, 2017/2021). 발달놀이치료에서는 성인 주도 교육 방식의 일부로써 아동이 놀이를 '학습하도록' 하는 접근법을 활용하기도 한다(Kasari, Chang, & Patterson, 2013). 선행연구에 따르면 발달놀이치료는 발달장애아동의 상호주의 행동과 요구행동 증가(Y. M. Kim, 2003), 사회적 상호작용 촉진(Jun & Yoo, 2010; J. S. Lee & Lim, 2013), 자기인식 향상(Courtney & Gray, 2014)에 효과가 있는 것으로 보고되었다. 그러나 일대일 지도나 영상을 통해 특정 장난감 사용법을 교육하는 성인 주도 방식은 자폐스펙트럼장애 아동의 놀이 암기와 재현 행동을 증가시킬 수 있으나, 자발적 놀이 행동 개발에는 한계가 있으며(MacDonald, Clark, Garrigan, & Vangala, 2005), 놀이 기술의 유지 및 일반화에 제약이 있다는 연구 결과들이 제시되었다(Boudreau & D'Entremont, 2010; Sancho, Sidener, Reeve, & Sidener, 2010).

아동중심 놀이치료와 같은 관계적 경험은 자율신경계와 연결되어 애착 형성과 신경감각 경험을 촉진한다(Chan & Ouyang, 2024; Porges, 2011). 자폐스펙트럼장애 아동에게 아동중심 놀이치료를 적용한 연구들(Balch & Ray, 2015; Chung, 2023; Salter, Beamish, & Davies, 2016)에서는 아동의 사회적·정서적 성장에 대한 효과가 확인되었다. 비지시적 놀이치료를 제공받은 자폐스펙트럼장애 아동들은 외현화 문제 및 주의력·공격성 개선(Schottelkorb, Swan, & Ogawa, 2020) 등에서 긍정적 변화를 나타냈다. 뇌파 연구(Chan & Ouyang, 2024)에서도 아동중심 놀이치료가 자폐스펙트럼장애 아동의 긴장과 스트레스를 감소시키고, 사회적 기술과 사회적 영역의 적응행동에 긍정적 효과를 보인다는 것이 입증되었다. 주의력과 집중력 향상, 인지적·신체적·정서적 발달 촉진, 의사소통 기술 습득, 문제행동 감소, 눈맞춤과 같은 사회적 상호작용 기능 증진을 통해 사회화 등 다양한 긍정적 효과(Chung, 2023, Elbeltagi, Al-Beltagi, Saeed, & Alhawamdeh, 2023; Uzun & Yılmaz, 2020)에 대한 연구들이 진행되었다. 더불어 장애 아동 인권의 신장과 다양한 연구들이 진행되면서 발달장애인들이 가지는 특성들을 다름에서 오는 차이로 인정하며(W. H. Lee & Kim, 2022) ‘문제행동’으로 규정하지 않고 ‘도전적 행동’이라는 용어로 표현하게 되었다(M. O. Kim, Kim, & Kim, 2014). 이처럼 장애가 가지는 다양성에 대해 존중하는 방향으로 인식이 변화해 가면서 발달장애인의 기능적 수행뿐만 아니라 자율성과 자립에 대한 존중이 강조되고 있다(Ministry of Health and Welfare & Korea National Council on Persons with Disabilities [KODDI], 2024).

부모-자녀관계치료(Child Parent Relationship Therapy [CPRT])는 구체적인 놀이기술을 통해 부모-자녀 관계를 강화하는 아동중심 기반의 치료법으로(Landreth & Bratton, 2006/2016), 놀이 방법에 어려움을 겪는 자폐스펙트럼장애 유아의 부모에게 적용할 만하다. CPRT의 목적(Landreth & Bratton, 2006/2016)은 가족 간의 상호작용을 개선하고 문제해결 전략을 찾아 가족 사이의 애정과 따뜻함, 신뢰의 감정을 증진시켜 부모-자녀 관계를 강화해 주는 것이다. 6-8명의 부모가 10주간 2시간씩 모여 아동중심 놀이치료의 기본 원리와 기술을 습득하는 소규모 집단 프로그램이다. 부모는 교육받은 기술을 가정에서 자녀와 30분간 놀이에 적용하고, 다음 회기에 놀이 영상을 통해 피드백을 받으며 특별한 기술을 발전시키는 것에 초점을 둔다(Landreth & Bratton, 2006/2016). 부모 직접 개입 놀이치료는 부모를 변화의 동반자로 활용하여 부모의 역량을 강화하고, 죄책감과 무력감을 감소시키며, 아동의 삶에 지속적인 변화를 가져올 수 있다(Stover & Guerney, 1967). 부모의 적응적 기술 습득은 시간이 지남에 따라 가족의 삶의 질을 향상시킨다(McGee & Lord, 2001).

국내에서는 자폐스펙트럼장애 유아를 대상으로 한 CPRT 연구가 전무하며, 주로 정서문제 아동을 대상으로만 연구가 진행되었다(Y. S. Kim, 2009; E. S. Lee, Yoo, & Yoo, 2015; Ryu, 2013). CPRT의 효과성에 관한 선행연구들을 살펴보면, Moghavem, Nasirian과 Zareei Mahmodabadi (2017)은 경도 지적장애 아동과 어머니를 대상으로 8회기 CPRT 프로그램을 실시한 결과 어머니의 불안, 스트레스, 우울 수준이 유의미하게 감소함을 확인하였다. Cornett (2012)의 연구에서는 CPRT를 통해 가족 만족도, 결속력, 의사소통, 유연성이 현저히 개선되어 치료적 효과가 가족 시스템 전반으로 확산될 수 있음을 입증하였다. 언어발달지연 아동을 대상으로 한 연구(K. M. Oh & Yoo, 2018)에서는 아동이 놀이를 통해 보다 적극적인 자기표현을 시도하고 어머니와의 정서적 조율이 향상되는 것으로 나타났다. 국내 연구들에서도 CPRT가 공감적 상호작용 촉진, 양육효능감 증진, 양육스트레스 완화(S. H. Oh, Kim, & Nam, 2021; J. W. Song & Choi, 2022), 유아의 대인관계 향상(K. S. Jung & Lee, 2008) 등에 긍정적 영향을 미치는 것으로 확인되었다. CPRT는 외현화 문제가 있는 아동에게 효능이 입증된 부모 중재 프로그램으로(Parr-Comeaux, 2023), 자폐스펙트럼장애 아동의 문제행동 감소, 부모-자녀 관계 친밀감 증가(Sullivan, 2011), 부모의 불안·스트레스·우울 감소(Moghavem et al., 2017) 등의 효과가 보고되었다. 또한 언어발달지연 아동의 자기표현과 정서조율(K. M. Oh & Yoo, 2018), 양육스트레스 감소, 양육효능감 증 (J. W. Song & Choi, 2022) 등에도 효과가 나타났다.

다만 CPRT는 기술 습득에 중점을 두어 자폐스펙트럼 장애 유아 부모의 특징적 어려움을 다루기 어렵다고 여겨지므로, 부모 내면 탐색, 구체적 양육상담, 심리적 안정 활동을 포함한 수정된 프로그램을 제안한다. 부모는 자녀와의 놀이를 치료사와 함께 검토하며 자신의 감정과 행동을 객관적으로 인식하고, 양육의 어려움을 나누며 심리적 지원을 받도록 한다. 또한 명상하고 힐링하는 시간을 구성하여 항상 자녀에게만 초점이 맞춰져 있던 부모들이 자신의 감각에 집중하며 자신을 돌보고 감정을 다스리고 쉬어갈 수 있는 시간을 가지도록 한다. 프로그램의 진행은 실시간 화상회의 플랫폼을 통한 원격 방식을 채택하였다. 원격 상담은 물리적 거리의 한계를 극복하여 상담 자원에 대한 접근성이 제한된 지역의 내담자들에게 상담 기회를 제공할 수 있으며, 내담자의 자기개방 수준을 높이고, 경제적 부담을 완화시키는 이점이 있다고 보고되고 있다(E. H. Kim, Lee, & Jo, 2021; McCord, Saenz, Armstrong, & Elliott, 2015). 자폐스펙트럼 장애 아동을 위한 원격 중재는 부모의 양육역량 강화 및 양육부담 경감에 효과적이며(Jang et al., 2012; Lindgren et al., 2020), 원격 중재에 참여한 부모들은 향상된 접근 용이성으로 인해 생활 만족도 증진과 심리적 부담 완화를 경험한 것으로 나타났다(Roberts, Smith, & Sherman, 2019).

종합하여 본 연구는 아동중심 놀이치료 원리에 기초한 CPRT를 바탕으로 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 특별한 유대감을 강조하고, 놀이를 통한 의사소통으로 부모-자녀 관계 증진을 목적으로 하는 프로그램을 개발하고자 한다. 자폐스펙트럼장애 유아 중재는 발달 격차 해소에만 집중하여 사회적 관계와 정서적 측면이 간과되는 경향이 있다. 본 연구는 이러한 한계를 보완하고자 부모-자녀 관계에 초점을 맞춰 부모의 심리적 안전기지 역할과 정서적 안정감 제공의 중요성에 주목하였다. 프로그램의 비대면 운영을 위해 연구 참여자들에게 사전 시간 조율, 영상 과제 확인, 참여 동의를 받으며, 치료자는 일관성 있는 구조와 정기적 안내를 통해 부모와의 신뢰 관계를 형성한다. 자폐스펙트럼장애 유아의 제한된 놀잇감 탐색과 낮은 자발적 놀이 참여 특성을 고려하여 감각놀잇감과 일상도구로 구성된 놀이키트를 제공한다. 자폐스펙트럼장애의 특수성을 고려하여 부모 간 정보 공유가 필요한 회기는 집단으로, 개별적 피드백이 필요한 회기는 개별로 진행한다. 궁극적으로 '자폐스펙트럼 장애 유아와 부모를 위한 관계증진' 프로그램을 개발하고 그 효과를 탐색하고자 한다. 자폐스펙트럼장애 유아와 부모를 위한 관계증진 프로그램의 효과는 특정 변인에 대한 양적 결과만으로는 부모-자녀 관계의 복합적 특성을 충분히 설명하기 어렵다. 따라서 자폐스펙트럼장애 유아와 부모 간 관계 변화에 대한 보다 세밀하고 심층적인 이해를 도모하기 위해 프로그램 참여 부모를 대상으로 한 심층 면담과 만족도 조사를 통해 참여자 부모와 자녀 간의 관계 변화 양상을 탐색하고자 한다.

연구문제 1

자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 긍정적 관계 증진을 위한 프로그램은 어떠한 방법과 내용으로 구성되는가?

연구문제 2

자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램은 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진, 부모성찰, 부모와 아동의 상호작용행동을 향상시키는 데 효과적인가?

Methods

자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램 개발

본 연구의 프로그램은 C. D. Kim (2011)이 제시한 프로그램 절차에 따라 4단계로 구성하였다. 목표 수립, 프로그램 구성, 예비연구, 프로그램 실시 및 개선을 포함한 프로그램 개발 절차는 다음과 같다.

1단계, 프로그램을 기획하고 요구도를 확인하기 위해 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램의 목적과 목표를 수립하기 위해 문헌고찰을 실시하였다. '부모 놀이치료', '발달장애 놀이치료', '자폐 놀이', '발달장애', '놀이치료', '발달장애 부모' 등의 검색어를 사용하여 학술연구정보서비스(RISS)와 구글 학술검색에서 국내 최근 10년 이내의 논문을 탐색하였다. 선행연구들은 다음과 같은 한계점들을 지적하였다. 첫째, 다양한 연구 대상과 상황에 따른 부모놀이치료 프로그램(Filial Therapy [FT])의 활용이 제한적이라는 점(E. H. Lee, 2016), 둘째, 연구대상자의 특성과 개별적 특수성을 고려한 FT와 CPRT의 임상 연구가 부족하다는 점(E. S. Lee & Yoo, 2021), 셋째, 발달장애아동을 위한 아동 주도 놀이치료의 활성화가 미흡하다는 점(Lim & Sunwoo, 2018)이다. 또한 자폐성장애아동 부모에 대한 국내 연구동향 분석(J. H. Lee, 2021)에서는 체계적인 설계에 기반한 부모교육 프로그램의 필요성을 제시하였다. 이러한 연구들은 공통적으로 프로그램 진행자의 전문성을 핵심 요소로 강조하였다.

다음으로 자폐스펙트럼장애 아동을 대상으로 부모참여 놀이치료를 실시한 국외 연구들을 Google 학술검색을 활용하여 ‘Autism’, ‘Parents’, ‘Filial therapy’, ‘CPRT’로 검색하여 살펴보았다. 선행연구들은 프로그램 실시 시 연구 결과의 타당성을 높이기 위한 연구 대상자 모집과 후속 연구 진행에 대한 제한점들을 제시하였다. 연구자들은 다양한 대상자와 아버지를 포함한 연구의 필요성을 강조하였으며(Hiles Howard, Lindaman, Copeland, & Cross, 2018; Kiyani et al., 2020; Roodbarani, Tagharrobi, Sharifi, Sooki, & Zare, 2024), 연구 참여자의 가외변인 통제 필요성을 언급하였다(Jafari, Parizad, Radfar, & Khalkhali, 2022; Roodbarani et al., 2024; Sullivan, 2011). 또한 연구자의 편향 가능성(Lindo, Akay, Sullivan, & Meany-Walen, 2012)과 적은 표본 수(Davidson & Stagnitti, 2021; Jafari, Parizad, Radfar, & Khalkhali, 2022)로 인한 일반화의 어려움을 지적하였으며, 프로그램 효과의 지속성과 일반화 정도를 확인하기 위한 추후검사의 필요성을 제시하였다(Kiyani et al., 2020; Moghavem et al., 2017).

2단계, 프로그램의 내용과 활동 요소를 도출하고, 프로그램을 통해 부모와 자녀 간의 관계 증진 효과성을 검증할 수 있는 변수를 확인하였다. 프로그램 목표에 맞는 회기별 세부 활동을 구체적 이론을 통해 추출하여 선정하였다. 1회기와 2회기는 집단의 형태로 프로그램의 구조화, 폐스펙트럼장애 아동의 놀이에 대한 교육, 아동 중심 놀이치료 기법을 배우고 부모 역할 연습을 통해 실제 상호작용에 적용할 수 있도록 준비하는 데 중점을 두었다. 3회기부터는 개별의 형태로 진행된다. 자기성찰의 중요성은 오랫동안 강조되어 왔으며, 자신의 심리상태를 이해하는 무의식적 과정이 자녀의 행동과 심리상태에 대한 의미를 해석하며 자신의 정체성을 가지는 데 도움을 주고 양육 경험을 이해하게 한다(Fonagy, Roth, & Higgitt, 2005). 이러한 이론적 근거에 따라 자신의 양육 경험과 심리 상태를 성찰하고, 자녀의 독특한 행동과 정서 상태에 대한 이해의 폭을 넓히는 시간을 가지도록 회기를 구성하였다. 4회기는 접촉을 포함한 다중감각의 경험이 놀이에 연결된 촉각, 전정 경험, 고유수용 경험을 통해 자신의 신체적 감각과 타인과 상호작용하는 감각을 이끌어낸다는 연구(Williamson & Anzalone, 1997)에 근거하였다. 다양한 감각적 자극을 자녀에게 의도적으로 제공하고, 민감하게 반응하며 상호작용하는 방법으로 구성하였다. 5회기는 자녀의 내적상태를 존중하고 자녀의 마음 상태를 반영하는 언어를 많이 사용하면 자녀와 안정된 애착을 형성한다(Meins et al., 2002)는 자녀 이해에 초점을 맞추었다. 자녀의 행동 이면에 있는 감정, 생각, 의도를 파악하고, 이를 언어로 정확하게 반영해 주는 연습을 하도록 한다. 6회기는 자녀는 자신만의 마음이 있는 분리된 존재라는 것, 자녀의 의도된 입장을 알아주었을 때 부모자녀관계와 자녀의 발달에 중요한 영향을 준다(Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998)는 이론에 근거하여, 자녀의 독립적인 개성과 의도를 존중하며 자녀의 행동이 단순히 문제 행동이 아니라 의사소통 방식일 수 있음을 이해하도록 하였다. 7회기는 아동중심 놀이치료 기술인 제한설정에 대해 다루었다. 놀이 및 일상생활에서 자녀의 부적절한 행동에 대해 명확하고 일관성 있게 제한을 설정하고 전달하도록 하였다. 8회기는 자폐스펙트럼장애 아동은 종종 정서조절 능력의 부족으로 어려움을 겪기 때문에 가르치고 연습해야 한다(Grant, 2017/2021)는 근거에 따라 자녀의 정서 상태를 인식하고, 자녀가 스스로 감정을 조절할 수 있도록 돕는 방법을 포함하여 구성하였다. 9회기는 치료적 관계를 일상으로 확장하는 단계이다. 프로그램에서 배운 놀이 및 상호작용 기술들을 가정 내 일상생활 환경으로 확장하여 적용하는 데 중점을 둔다. 부모교육을 통해 부모들이 얻은 지식, 자신감, 믿음은 양육효능감의 주요한 세가지 요소에 해당한다(Coleman & Karraker, 1998). 10회기는 마지막으로 집단 회기로 진행하며 모두 모여 그동안 배웠던 놀이 기술들을 다시 한번 되짚어 보는 시간을 가진다. 이는 프로그램의 효과를 내면화하고 지속적인 적용을 독려하기 위함이다.

프로그램 목적은 부모의 양육적 어려움을 감소시켜 부모와 자녀의 관계를 강화하고 상호작용의 증진을 이룰 수 있도록 하는 것이다. 이에 부모와 자폐스펙트럼장애 유아의 치료적 관계 구축을 위한 치료적 관계 형성, 치료적 관계 적용, 치료적 관계 확장의 세 관점으로 CPRT에 기반한 프로그램을 구성하였다. 치료적 관계 형성에서 부모는 아동 중심 놀이치료의 치료적 기술을 배우고 아동은 내적인 통제력의 근원을 개발한다. 치료적 관계를 적용하며 부모는 자기 인식을 증진하고 자녀의 감정적 욕구를 이해하며, 부모-자녀 간 상호작용을 변화시켜 나간다. 치료적 관계의 확장 단계에서 부모는 자녀와의 관계 변화를 지각하고 치료 기술을 일상생활에 적용하도록 하였다.

3단계, 예비 연구의 내용에 대해 아동학과 교수 1인과 박사수료 4인에게 전문가 타당도를 실시하고 예비연구를 진행하였다. 프로그램의 목적과 취지가 담긴 포스터를 통해 연구 참여 의사를 밝힌 2인을 대상으로 프로그램에 대해 설명하고 연구 참여 동의를 받았다. 자폐스펙트럼장애 유아의 특성이 제각기 다르고 발달연령에 차이가 있으며 개별화 접근이 필요하다는 전문가 피드백을 토대로 놀이치료 기법에 대한 강의 90분을 집단으로 1회기 진행하고, 나머지 5회기를 60분 개별 프로그램으로 진행하였다. 프로그램 시작 전 대상자들의 가정에 놀잇감 키트를 배송하였으며, 매주 1회 비대면 화상회의 플랫폼(ZOOM)에서 프로그램을 실시하였다. 화상회의 참여 주소는 1일 전 문자메시지로 전송하였고 부모는 놀이키트를 활용하여 매주 1회, 30분의 자녀와의 놀이한 영상을 과제로 제출하였다.

예비연구 참여자들에게 사전, 사후검사를 진행하고 프로그램 내용과 절차의 적절성에 대한 만족도 조사를 실시하였다. 참여자들은 자녀와의 놀이 영상 편집 및 전송의 어려움, 제한적인 놀잇감, 짧은 회기 수, 이론 강의 이해의 어려움 등에 대한 의견을 제시하였다. 또한 전문가 논의 결과, 부모의 심리적 지원을 위한 힐링 요소와 CPRT와의 차별화된 구성 요소가 필요하고 하였다. 이러한 피드백을 바탕으로 놀이 영상의 길이를 10분으로 단축하고 연구자의 카카오톡 메신저와 이메일 중 선택하여 전송할 수 있도록 개선하였다. 놀이키트는 보다 다양하게 구성하고 회기 수를 6회기에서 10회기로 확장하였다. 이론 강의의 경우 실제 적용을 연습할 수 있는 시간을 확대하여 다양한 상황에 대응할 수 있도록 하였다.

4단계, 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램 최종안을 개발하였다. 전문가 논의에서 집단과 개별의 혼합된 회기 진행이 긍정적으로 평가되어 10회기 중 1, 2, 10회기를 집단 프로그램으로, 3-9회기를 개별 프로그램으로 진행하기로 하였다. 모두에게 해당되면서 포괄적인 목표는 명백한 효과성과 비용이 절감되며, 함께 배우면서 새로운 정보와 기술을 상호적으로 습득하게 된다(Guerney, 2013/2017). 따라서 1, 2회기는 강의 형태로 진행하여 부모들이 서로의 정보를 공유할 수 있도록 돕는다. 또한 동질성을 바탕으로 한 사회적 관계망을 통해 정서적 지지가 제공될 때 장애아동 부모들의 양육스트레스가 감소되며(Minjarez, Mercier, Williams, & Hardan, 2013), 지지적인 집단 경험을 통해 가족생활 내에 내재된 기쁨과 어려움을 서로 이해하고 수용하는 감정을 전달한다(Solomon, Pistrang, & Barker, 2001). 이에 프로그램을 마무리하는 10회기를 집단으로 진행하여 어려움을 되돌아보며 공감하고, 서로를 격려하며 지지적인 집단을 경험하도록 한다. 그러나 놀이 회기에서 자녀의 정서적 반응에 대한 민감성이 부족한 부모의 경우 집단 프로그램 참여에 어려움이 있을 수 있다(Guerney, 2013/2017). 개별 1:1 회기는 시간과 비용 측면에서 부담이 클 수 있으나 개인별 맞춤형 접근을 통해 참여자의 수준에 적합한 실질적 개입이 가능하며, 참여자의 주도성 발휘와 잠재력 실현 기회 제공 및 개별적 문제 해결에도 효과적이다(Y. J. Choi, 2022). 따라서 3회기부터 9회기까지는 집중적인 개별화 개입을 실시하도록 하였다.

프로그램 첫 회기 시작 전 오리엔테이션을 진행하여 화상회의 플랫폼(ZOOM) 사용에 익숙해지도록 하였다. 치료적 관계 형성, 적용, 확장의 3가지 구성요인의 연계성을 전체 회기에 대입하기 위하여 도입-전개1-전개2-종결의 단계를 구성하였다. 도입 단계는 1-2회기로 자폐스펙트럼장애 유아의 놀이 특성과 놀이치료 기술에 대한 강의를 통해 부모가 치료적 동반자로서의 역할을 인식할 수 있는 내용을 구성하였다. 전개1 단계는 3-5회기로 자폐스펙트럼장애 자녀와 놀이하는 방법을 배우고, 부모의 심리적 어려움을 다루며, 자녀를 심층적으로 이해하는 내용으로 구성하였다. 전개2 단계는 6-8회기로 자녀에게 적용할 수 있는 놀이치료 기술을 배우고 자녀와의 관계에서 실질적으로 활용할 수 있도록 하였다. 9-10회기는 종결 단계로 부모가 자녀와의 변화된 관계를 알아차리고 일상에서 배운 것들을 활용할 수 있도록 일반화하는 내용을 구성하였다. 프로그램을 실시한 후 부모자녀관계, 부모성찰, 부모자녀상호작용행동 척도와 프로그램 과정에서 대상자들의 인터뷰를 분석하여 효과를 검증하였다.

자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램 효과 검증

연구대상

프로그램 효과 검증을 위해 발달장애 아동 관련 온라인 카페와 SNS 등을 활용하여 대상자를 눈덩이 표집하였다. 대상은 2018년∼2021년생인 자폐스펙트럼장애를 가진 미취학 유아와 그 부모이며, 유아의 경우 병원, 의원, 발달 관련 연구소 및 치료센터 등에서 자폐 평정 척도(Childhood Autism Rating Scale [CARS])의 점수가 30점 이상으로 평가되어 자폐스펙트럼장애로 진단받은 유아로 모집하였다. 신청자 중 연령 범위에서 벗어나거나 자폐스펙트럼장애 진단을 받지 않은 유아들을 제외하고 연구 참여에 동의한 부모와 유아를 각각의 쌍으로 하여 총 15쌍, 30명을 최종 대상으로 선정하였다. 본 프로그램 특성상 긴 회기 동안 부모의 추가적인 헌신이 필요하여 시간적, 정신적 부담을 느끼는 참여자가 많았다. 이에 프로그램에 자발적인 참여 의사를 밝힌 7쌍을 실험집단으로, 프로그램에 지속적인 참여가 어렵다고 밝힌 8쌍의 대상자를 통제집단으로 배치하여 프로그램 대상자를 확정하였다(Table 1).

Table 1

General Characteristics of Experimental and Control Groups

연구도구

부모자녀관계검사(K-PRQ)

부모자녀관계의 변화를 측정하기 위해 Kamphaus와 Reynolds (2006)의 부모자녀 관계 척도를 K. S. Lee, Park, Lee와 Shin (2013)이 2-5세 유아의 어머니를 대상으로 한국판으로 표준화한 척도를 사용하였다. 총 45문항으로 애착 11문항, 훈육 9문항, 관여 8문항, 양육효능감 7문항, 관계 좌절감 8문항으로 구성되어 있다. 부모자녀관계검사는 4점 Likert 척도로 되어 있고 각 하위 영역별로 점수가 높을수록 해당 하위영역의 특성을 더 많이 보이는 것을 의미하며, 14, 23번 문항은 채점에서 제외한다. 총점 합산 시 관계 좌절감 요인은 역채점하여 사용한다. K. S. Lee 등(2013)의 연구에서 척도의 신뢰도 Cronbach’s α는 애착, .81, 훈육, .79, 관여, .76, 양육효능감, .74, 관계 좌절감, .77로 나타났다.

부모성찰척도

부모성찰 측정을 위해 H. M. Shin (2016)이 개발한 영유아기 부모성찰척도를 사용하였다. 영유아기 부모성찰 척도는 5점 Likert 척도로, 점수가 높을수록 부모성찰 수준이 높다는 것을 의미한다. H. M. Shin (2016)의 연구에서 개발된 20문항 중 요인분석을 통해 구성된 영유아기 부모성찰 척도 문항은 총 20문항으로 자녀이해 6문항, 부모역할이해 7문항, 행동인식 7문항이다. 내적합치도 계수인 Cronbach’s α 값을 산출한 결과 전체 Cronbach’s α는 .86이고, 하위요인들은 .76에서 .82까지 나타냈다.

부모아동 상호작용행동 검사(IBS)

부모와 자녀 간 상호작용행동의 변화를 살펴보기 위해 J. M. Kim과 Lim (2014)의 부모-아동 상호작용행동 척도(Interaction Behavior Scale for Parent & Child [IBS-P & C])를 사용하였다. IBS는 J. M. Kim과 Mahoney (2013)가 타당도를 검증한 한국판 어머니 상호작용행동 평가척도(Korean Maternal Behavior Rating Scales [K-MBRS]) 43문항과 한국판 아동행동 평정척도(Child Behavior Rating Scales [K-CBRS]) 60문항 중 J. M. Kim과 Lim (2014)이 21문항을 추출하여 타당화한 IBS-P와 25문항을 추출하여 타당화한 IBS-C로 나누어진다. IBS는 4점 Likert 척도이며, IBS-P는 총 21문항 최저 21점에서 최고 84점, IBS-C는 총 25문항 최저 25점에서 최고 100점의 점수 분포가 가능하다. J. M. Kim과 Lim (2014)의 타당도 검증 연구에서 IBS-P의 경우 전체 상관계수는 .83, 하위요인별로 반응성 .85, 효율성 .74, 비지성 .70으로 나타났다. IBS-C의 경우 전체 상관계수 .86, 하위요인별로 사회적관계 .77, 주도성 .82, 표현성 .74, 조절행동 .67로 나타났다.

연구절차

본 연구의 프로그램 개발은 C. D. Kim (2011)의 4단계 체계적 개발 절차를 따라 진행하였다(Table 2). 1단계 목표수립 단계에서는 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진을 위한 프로그램의 목적과 목표를 수립하기 위해 문헌고찰을 실시하고, 프로그램의 이론적 모형을 설정하였다. 2단계 프로그램 구성 단계에서는 1단계에서 수립한 목표 달성을 위해 문헌고찰을 통해 프로그램 내용과 활동 요소를 도출하였다. 부모-자녀 관계증진 요소들과 효과성 변수 간의 관계를 확인하고, 각 회기 목표에 맞는 세부 활동 내용을 다양한 이론에 근거하여 선정하였다. 3단계 예비연구 단계에서는 개발된 프로그램에 대해 아동학과 교수 1인과 아동학과 박사과정 졸업 전문가 4인에게 전문가 타당도 평가를 받았다. 2024년 4월부터 5월까지 자폐스펙트럼장애 유아와 부모를 대상으로 6회기 예비 프로그램을 실시하고 만족도 조사를 통해 프로그램의 적절성을 평가하였다. 4단계 프로그램 실시 및 개선 단계에서는 2024년 8월부터 10월까지 최종 프로그램을 실시하고, 부모자녀관계, 부모성찰, 부모자녀상호작용행동 척도를 활용하여 프로그램의 효과를 검증하였다.

Table 2

Program Development Process

자료분석

양적연구 자료분석

본 연구에서 수집한 자료는 SPSS 27.0 (IBM Co., Armonk, NY)프로그램을 이용하여 분석하였다. 구체적인 분석 방법은 다음과 같다. 첫째, 샤피로-윌크(Shapiro-ilk) 검정을 통해 각 변수들의 정규성을 검정하고, 맨 휘트니(Mannhitney) U 검증을 실시하여 실험집단과 통제집단의 사전 동질성을 검증하였다. 둘째, 각 집단의 부모자녀관계, 부모성찰, 부모-아동 상호작용행동 수준의 사전·사후 변화를 분석하기 위해 윌콕슨 부호 순위(Wilcoxon Signed-Rank) 검증을 실시하여 통계적 유의성을 확인하였다. 셋째, 실험집단을 대상으로 프리드만 검정(Friedman Test)을 실시하여 부모자녀관계, 부모성찰, 부모-아동 상호작용행동의 사전-사후-추후 변화를 분석하였다.

질적연구 자료분석

자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계 변화에 대한 심층적인 분석을 위해 Braun과 Clarke (2006)이 제시한 질적 주제분석(Thematic Analysis) 방법에 따라 내용분석을 실시하였다. 주제분석은 연구 질문, 표본 크기, 자료 수집 방법, 의미 도출 접근 방식에서 유연성을 가진 분석 방법으로, 참여자들의 생생한 경험, 관점, 행동 및 실천과 관련된 데이터의 패턴을 확인하는 데 효과적이며, 참여자들의 생각, 감정, 행동을 이해하고자 하는 경험적 연구에 적합하다(Clarke & Braun, 2017). 질적 주제분석은 다음과 같은 6단계로 진행된다. 1단계, 데이터 친숙화(Familiarizing yourself with the data) 단계로 데이터를 반복적으로 읽으면서 초기 아이디어를 메모하고 녹음된 데이터를 전사하며 면담자료의 전반적인 의미를 파악한다. 2단계, 초기 코드를 생성(Generating initial codes) 단계로 데이터의 흥미로운 특징을 체계적으로 코딩하고 각 코드와 관련된 데이터 정리하며 면담자료에서 의미있는 진술들을 추출하여 코드화한다. 3단계, 주제 찾기(Searching for themes) 단계로 코드를 잠재적 주제로 정렬하고 관련 코드를 후보 주제로 수집한 후 주제와 하위 주제의 관계를 고려하여 정리한다. 4단계, 주제 검토(Reviewing themes) 단계로 주제가 코딩된 발췌문과 전체 데이터에 부합하는지 확인하고 주제별 패턴의 일관성과 타당성을 검토한다. 5단계, 주제 정의 및 명명(Defining and naming themes) 단계로 각 주제의 범위와 내용을 명확하게 하고 함축적인 이름을 부여하며 각 주제와 전체 분석의 ‘이야기’를 고려한다. 6단계, 보고서 작성(Producing the report) 단계로 분석을 뒷받침하는 충분한 데이터 근거를 제시하고 데이터 발췌문을 통해 ‘이야기’를 설득력 있게 전달한다.

연구에 대한 윤리적 고려

본 연구는 온라인에서 진행되었으므로 Y. H. Lee, Kim 과 Lee (2021)의 연구를 참고하여 연구 윤리의 여러 가지 측면을 고려하였다. 첫째, 참여자들에게 프로그램이 비대면 화상회의 플랫폼(ZOOM)을 통해 진행되며 전회기 녹화될 것을 안내하고 참여 동의를 받았다. 녹화된 내용은 연구자의 보안 설정된 개인 PC에 저장되어 연구자만 확인하였으며 결과 분석 이외에는 활용되지 않았다. 둘째, 본 연구의 연구 방법 및 절차, 결과를 정직하게 상세히 기술하였다. 셋째, 저작권을 준수하기 위해 본 연구에서 활용된 강의 PPT를 연구자가 직접 제작하여 배포하였다. 넷째, 프로그램 참여 시 참여자들은 개인적으로 분리될 수 있는 편안한 공간을 자발적으로 선택하여 참여하였다. 마지막으로, 통제집단의 참여자들에게 비대면 놀이평가와 본 프로그램 이후 실험집단과 동일한 프로그램에 참여할 수 있는 기회를 제공하였다. 다만 통제집단 참여자들이 프로그램 참여를 원하지 않았으므로 비금전적 보상을 통해 연구 결과에 대한 정보 제공을 받을 수 있다는 근거(Council for International Organizations of Medical Sciences, 2016)에 따라 답례를 제공하였다.

연구자

본 연구자는 학회 인증 놀이상담사 1급 및 모래놀이상담사 1급, 청소년상담사 2급, 임상심리사 2급(한국산업인력공단), 보육교사 2급, 발달재활서비스 제공인력 자격을 보유하고 5년 이상의 임상 경력을 갖춘 현직 놀이치료 전문가로서, 현재 서울 소재 병원 어린이발달센터에서 상근직으로 근무하며 발달장애 아동을 대상으로 개별 치료 및 소그룹 치료 세션을 진행하고 있다. 연구자는 자기분석 12회기, 개별슈퍼비전 40시간 이상, 집단 슈퍼비전 80시간 이상을 이수하였으며, 발달장애 아동에 대한 전문적 이해를 위해 DIR/Floortime 접근법(Greenspan & Wieder, 2008), SCERTS 모델(Prizant, Wetherby, Rubin, & Laurent, 2003), 응용행동분석(ABA), Essential For Living 프로그램 등 다양한 발달장애 치료 접근법에 대한 교육을 이수하였다. 또한 놀이치료사 동료들과 지속적인 스터디를 통해 다양한 사례에 대한 임상 경험과 노하우를 공유하고, 임상가로서 전문성 발전과 연구의 질적 향상을 위해 노력하였다.

프로그램 결과의 질적분석 단계에서 연구자는 질적연구 분석의 신뢰도와 타당도를 확보하기 위해 아동학 박사수료생 보조연구자 2인을 섭외하였다. 이들은 질적연구센터에서 주최하는 질적연구방법론 강좌를 28시간 이수하고 질적연구 방법을 활용한 논문 작성 경험이 있어 본 연구의 자료 분석 과정에서 객관적인 시각을 제공할 수 있는 전문성을 갖추었다. 연구자는 보조연구자들과 함께 질적 연구의 신뢰도 확보를 위한 동료 검토를 실시하여 연구 결과의 해석에 대한 일치된 관점을 도출하였다.

Results

자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램 개발

본 프로그램의 목적은 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 삶의 질을 향상시키도록 부모-자녀의 관계증진을 도모하는 것이다. 프로그램의 목표는 첫째, 치료적　동반자로서의 부모-자녀 관계를 형성한다. 둘째, 접촉과 놀이를 통해 긍정적인 부모-자녀 관계를 재형성한다. 셋째, 부모 민감성을 증진하여 아동과 상호작용을 개선한다.

본 프로그램에서 목적과 목표를 달성하기 위해 비대면 부모 교육에서 다루어야 할 내용은 첫째, 부모-자녀 놀이치료에 대한 구조화를 통해 치료적 동반자로서의 역할 인식하기’, ‘아동 중심 놀이치료의 치료기법 배우기’, ‘자폐스펙트럼장애 자녀 이해하기’, 둘째, 치료적 관계를 적용하기 위해 ‘아동 중심의 상호작용을 따라가기’, ‘자녀와의 놀이를 통해 부모의 자기 인식 증진하기’, ‘놀이를 통해 나타나는 자녀의 감정적 욕구 이해하기’, ‘안전하게 놀이하기 위해 제한하기’, 셋째, 치료적 관계를 확장하기 위해 ‘놀잇감을 자유롭게 활용하도록 아동에게 권한 제공하기’, ‘자녀에게 책임감을 부여하기’, ‘변화된 부모-자녀 관계 인식하기’, ‘일상에서 놀이치료 기법 활용하기’이다.

회기 세부 내용은 Table 3에 제시되었다.

Table 3

Program Session Structure

1-2회기는 프로그램을 시작하는 도입으로 1회기에서는 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램에 대한 소개와 시간과 장소의 구조화, 프로그램을 통해 기대할 수 있는 효과를 안내한다. 동질성을 바탕으로 한 사회적 관계망을 통해 정서적 지지가 제공될 때 장애아동 부모들의 양육스트레스가 감소된다(Minjarez et al., 2013). 참여자들은 자신과 가족에 대해 소개하며 안전한 사회적 지지 집단을 형성하고 자폐스펙트럼장애 아동의 놀이에 대한 특성과 아동 중심 놀이치료 기법의 일부를 배운다. 2회기에서는 이전 회기에 이어 아동 중심 놀이 치료 기법을 배우고 연습하는 시간을 가진다. 배운 기법을 적용할 수 있도록 이후 일주일 동안 일상에서 아동의 감정을 반영하는 연습을 하도록 하며 부모-자녀 놀이 과제의 목표를 설명한다. 3회기부터는 프로그램의 전개1의 단계로 개별 프로그램으로 진행되며 본격적인 치료적 관계의 적용이 시작된다. 부모의 자기성찰과 심리상태가 자녀 양육에서 강조되고 있는 이론적 근거(Fonagy et al., 2005)에 따라 회기를 구성하였다. 부모 스스로 일상에서 심리적인 어려움이 있을 때 극복할 수 있는 방법이 있는지, 신체적·심리적 부담감이 높은 장애 아동의 부모로서 어떻게 일상의 스트레스를 견디고 있는지 인식하도록 한다. 그리고 자녀가 잘하는 것이 무엇이 있는지 찾아보며 장애로 인해 가려졌던 장점에 대해 나눠보도록 한다. 3회기부터는 CPRT의 부모-자녀놀이 방법에 대해 설명하고 일주일에 1회, 30분 또는 2회 15분 놀이할 수 있도록 과제를 제공한다. 마무리로 호흡을 활용하여 명상하며 마무리하고 소감 나누기를 진행한다. 4회기는 접촉을 포함한 다중감각의 경험이 자신의 신체적 감각과 타인과 상호작용하는 감각을 이끌어내며(Williamson & Anzalone, 1997), 감각을 활용한 신체적 전달은 자율신경계를 통해 신체와 정서를 연결하고 스스로 조절하게 한다는 연구(Peil, 2014)에 근거하였다. 먼저 부모들이 과제로 제출한 영상을 진행자가 미리 분석하여 CPRT의 비디오 슈퍼비전과 같이 피드백을 진행한다. 놀이에서 나타난 자녀의 욕구와 부모 욕구의 차이를 인식하고 구분하도록 한다. 놀이의 가장 기초적인 단계인 감각을 활용하여 놀이하는 방법에 대해 안내하고 과제에 적용하도록 한다. 호흡으로 이완하고 소감을 나누고 마무리한다. 5회기는 자녀를 이해하는 주제로 진행한다. 자녀의 내적상태를 존중하고 자녀의 마음 상태를 반영하는 언어를 많이 사용하면 자녀와 안정된 애착을 형성한다고 하였다(Meins et al., 2002; Oppenheim & Koren-Karie, 2002). 비디오 슈퍼비전 이후 자녀와의 놀이에서 잘한 부분과 어려웠던 부분은 무엇인지, 놀이를 비롯하여 일상에서 자녀와 상호작용이 잘될 때와 어려울 때는 언제인지 이야기를 나눈다. 배운 내용을 토대로 자녀와 상호작용이 잘되지 않았을 때 자녀에게 어떻게 공감해 주었다면 좋았을지 생각해 보도록 한다. 자녀의 온도에 맞추어 놀이하는 방법에 대해 배우고 과제로 적용하도록 한다. 호흡으로 이완하고 소감을 나눈 후 마무리한다. 6회기부터는 프로그램의 전개2에 해당하여 치료적 관계를 확장하는 단계이다. 치료적 관계 확장을 위해 자녀의 능력을 부모가 제한하지 않도록 하며, 자녀의 성장에 따라 자녀에게 허용해 주는 범위를 점차 늘려가며 선택권을 제공하도록 한다. 이는 CPRT의 기법 중 선택권 주기 전략을 일상생활에 적용하는 것이다. 자녀는 자신만의 마음이 있는 분리된 존재이며, 자녀의 의도된 입장을 알아주었을 때 부모자녀관계와 자녀의 발달에 중요한 영향을 준다(Fonagy et al., 1998)는 이론에 따라 그동안 시간을 충분히 제공한다면 자녀가 혼자서 할 수 있는 것인데도 그동안 부모가 통제하고 있었던 것이 무엇인지 알아차리도록 한다. 또한 자폐아동이 선호하는 특성을 가진 사물을 동기유발 매체로 활용한다면 자폐 아동의 놀이기술이 향상될 수 있으므로(Koegel,Koegel, & Carter, 1999) 자녀의 놀이를 확장시키는 방법에 대해 배우고 호흡법으로 이완하는 시간을 가진 후 소감을 나누고 마무리한다. 7회기는 아동중심 놀이치료 기술인 제한설정에 대해 다룬다. 일관성 있는 제한은 예견할 수 있으며, 안전한 환경을 만들어 주고 안정감을 준다(Landreth & Bratton, 2006/2016). 과제에 대한 피드백 후 안전하게 제한하기의 주제로 자녀와 함께 놀이할 때 제한 설정하는 방법에 대해 배우고 A-C-T 기법을 연습해 본다. 자녀의 자아가 발달하면서 등장하는 훈육 상황에 대해 이야기를 나누며 일상에서 언제 제한설정을 사용할 수 있을지 생각해 본다. 자녀와 안전하게 놀이하기 위해 제한설정 하는 방법을 배우고 호흡법으로 이완하는 시간을 가진 후 소감을 나누고 마무리한다. 8회기는 과제에 대한 피드백 후 자녀에게 책임감 부여하기의 주제로 자녀가 쉽게 도움을 요청할 때 섣불리 도움을 제공하지 않고 자녀의 도전을 응원하고 지켜보면서 자녀가 스스로 내적인 힘을 길러낼 수 있도록 책임감을 돌려주는 기법을 배운다. 더불어 CPRT의 내용과 같이 격려하는 것과 칭찬하는 것의 차이를 알고 다양한 격려하는 표현을 활용하여 자녀의 수행에 도움을 주도록 한다. 자폐스펙트럼장애 아동은 종종 정서조절 능력의 부족으로 어려움을 겪기 때문에(Grant, 2017/2021) 정서 조절의 단계와 방법을 설명하고 호흡법으로 이완하는 시간을 가진 후 소감을 나누고 마무리한다. 9회기와 10회기는 그동안 배웠던 기술을 일반화하고 부모와 자녀의 발전된 모습을 인식하는 종결 단계이다. 9회기는 치료적 관계를 일상으로 확장할 수 있도록 과제에 대한 피드백을 나눈 후 변화된 관계를 알아차리도록 한다. 자녀와의 상호작용이나 놀이에서 초반의 회기들과 비교하여 변화된 점을 인식한다. 배운 놀이 기술들을 일상에서 활용해 본 경험이 있는지 나누며 앞으로 어떤 상황에서 활용할 수 있는지 찾아본다. 일상에서 마주하는 다양한 순간들을 활용하여 놀이상황을 만들어가는 방법에 대해 배운 후 호흡법으로 이완하고 소감을 나누고 마무리한다. 10회기는 마지막으로 집단 회기로 진행하며 그동안 부모들이 자녀와 놀이하고 소통할 때 우리 아이에게 가장 필요한 기술이 어떤 것이었는지, 관계증진 프로그램을 시작하기 전후 부모와 자녀의 가장 큰 변화는 무엇이며 관계가 어떻게 변화되었는지 돌아가면서 이야기를 나눈다. 부모들이 제출했던 놀이 영상 중 가장 관계 변화가 잘 나타난 부분을 진행자가 편집하여 부모들과 함께 살펴본다. 변화된 모습을 축하하고 기억하는 의미로 각 부모의 강점을 살린 상장을 수여하는 시상식으로 마무리 한다.

자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램 효과

양적연구 결과

수집된 자료의 정규분포 가정을 확인하기 위해 샤피로-윌크(Shapiro-Wilk) 검정을 실시하였다. 분석 결과 통제집단의 아동상호작용행동을 제외한 모든 변인에서 p > .05로 나타나 정규성 가정을 충족하였다. 그러나 통제집단의 아동상호작용행동은 p < .01로 나타나 정규분포를 따르지 않음이 확인되었다. 표본 크기가 작고 일부 변인에서 정규성 가정이 충족되지 않았으므로, 하나의 변인에서라도 정규성 가정이 위배될 경우 비모수 검정을 사용하는 것이 권장되는 바(Field, 2009), 본 연구에서는 비모수 검정을 통해 프로그램의 효과성을 분석하였다.

부모자녀관계

프로그램 실시 전 실험집단과 통제집단 간 부모자녀관계 수준의 동질성을 확인하기 위하여 맨 휘트니(Mannhitney) U 검증을 실시하였다. 분석 결과 두 집단 간 사전 부모자녀관계 수준은 전체 수준과 하위 영역에서 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 집단 간 동질성이 검증되었다.

윌콕슨 부호순위(Wilcoxon Signed-Rank)검증 결과, 실험집단의 부모자녀관계 수준은 사전검사 64.00점(SD = 9.02)에서 사후검사 73.57점(SD = 5.86)으로 유의미하게 향상되었다(Z = -2.20, p < .05). 하위요인별로는 애착이 17.86점에서 21.00점으로(Z = -2.01, p < .05), 관여가 12.86점에서 5.29점으로(Z = -2.23, p < .05), 관계좌절감이 14.00점에서 11.14점으로(Z = -2.03, p < .05) 각각 유의한 변화를 보였다(Table 4).

Table 4

Differences in Parent-Child Relationship Levels Between Experimental and Control Groups: Pre-test and Post-test Comparisons

프로그램의 지속 효과를 확인하기 위한 프리드만 검정(Friedman Test) 결과, 부모자녀관계 점수는 사전검사 64.00점, 사후검사 73.57점, 추후검사 77.71점으로 지속적인 향상을 보였으며, 사전-사후-추후 검사 간 유의미한 차이가 나타났다(χ² = 8.96, p < .05; Table 5).

Table 5

Changes in Parent-Child Relationship Between Parents and Children with Autism Spectrum Disorder in the Experimental Group

부모성찰

프로그램 실시 전 실험집단과 통제집단 간 부모성찰 수준의 동질성을 확인하기 위하여 맨 휘트니(Mannhitney) U 검증을 실시하였다. 분석 결과 두 집단 간 사전 부모성찰 수준은 전체 수준과 하위 영역에서 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 집단 간 동질성이 검증되었다.

프로그램 실시 전과 실시 후에 각 집단의 부모성찰 수준의 차이를 검증하기 위해 윌콕슨 부호순위(Wilcoxon Signed-Rank) 검증을 실시하였고, 부모성찰 수준에 대한 변화 정도를 비교한 결과, 실험집단의 경우 프로그램을 실시하기 전 부모성찰 수준의 평균이 66.57점(SD = 8.14)에서 실시 후에는 평균이 77.29점(SD = 5.59)으로 유의미하게 높아져 부모성찰이 증가된 것으로 나타났다(Z = -2.21, p < .05). 하위요인 가운데에서는 행동인식이 20.00점(SD = 4.40)에서 23.86점(SD = 2.55; Z = -2.12, p < .05)로 유의한 변화가 확인되었다(Table 6).

Table 6

Differences in Parental Reflection Levels Between Experimental and Control Groups: Pre-test and Post-test Comparisons

프로그램의 지속 효과를 확인하기 위한 프리드만 검정(Friedman Test) 결과, 부모성찰 점수는 사전검사 66.57점(SD = 8.14), 사후검사 77.29점(SD = 5.59), 추후 검사 79.29점(SD = 3.82)으로 지속적인 향상을 보였으며, 사전-사후-추후 검사 간 유의미한 차이가 나타났다(χ² = 8.86, p < .05; Table 7).

Table 7

Changes in Parental Reflection Among Parents of Young Children with Autism Spectrum Disorder in the Experimental Group

부모-아동 상호작용행동

프로그램 실시 전 실험집단과 통제집단 간 부모-아동 상호작용행동 수준의 동질성을 확인하기 위하여 맨 휘트니(Mann-Whitney) U 검증을 실시하였다. 분석 결과 부모 상호작용행동 전체 수준과 하위 영역 중 비지시성 수준에서 두 집단 간 유의한 차이가 나타나 동질성이 확보되지 않았다. 반면 아동 상호작용행동 수준에서는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 집단 간 동질성이 검증되었다.

부모상호작용행동에 대해 사전 검사에서 집단 간 동질성이 확보되지 않았으므로, 사전 부모 상호작용행동 점수를 공변량으로 하는 공분산분석(ANCOVA)을 실시하였다(Table 8). 분석 결과 부모 상호작용행동은 프로그램 처치 유무에 따라 유의한 차이를 보였다. 부모 상호작용행동 전체에서 교정된 사후점수는 실험집단이 66.00점(SE = 2.04)으로 통제집단 54.75점(SE = 1.87)에 비해 높았다. 하위영역별로는 반응성에서 실험집단 23.77점(SE = 0.67), 통제집단 21.32점(SE = 0.62), 효율성에서 실험집단 23.91점(SE = 1.04), 통제집단 19.08점(SE = 0.96), 비지시성에서 실험집단 18.10점(SE = 0.97), 통제집단 14.54점 (SE = 0.90)으로 모든 영역에서 실험집단이 유의하게 높게 나타났다(Table 9).

Table 8

ANCOVA Results for Parental Interactive Behavior

Table 9

Differences in Parental Interactive Behavior Levels Between Experimental and Control Groups: Pre-test and Post-test Comparisons

아동상호작용행동 효과 검증을 위해 윌콕슨 부호순위(Wilcoxon Signed-Rank) 검증 결과, 실험집단의 아동 상호작용행동 수준은 사전검사 54.57점(SD = 3.78)에서 사후검사 63.57점(SD = 6.11)으로 유의미하게 향상되었다(Z = -2.21, p < .05). 하위요인 중 주도성이 20.86점(SD = 2.55)에서 22.86점(SD = 2.73)으로 유의한 변화를 보였다(Z = -2.01, p < .05). 통제집단의 경우 아동 상호작용행동 전체에서 사전과 사후 검사 간 유의한 차이가 나타나지 않았으나, 하위요인인 조절행동은 15.50점(SD = 1.17)에서 12.88점(SD = 4.32)으로 유의하게 감소하였다(Z = -2.21, p < .05; Table 10).

Table 10

Differences in Child Interactive Behavior Levels Between Experimental and Control Groups: Pre-test and Post-test Comparisons

실험집단을 대상으로 프리드만 검정(Friedman Test)을 실시하여 지속효과를 검증하였다. 부모 상호작용행동은 사전검사 54.57점(SD = 3.78), 사후검사 63.57점(SD = 6.11), 추후검사 67.29점(SD = 5.35)으로 지속적인 향상을 보였으며, 사전-사후-추후 검사 간 유의미한 차이가 나타났다(χ² = 10.29, p < .01). 아동 상호작용행동은 사전 검사 53.14점(SD = 4.14), 사후검사 60.43점(SD = 6.55), 추후검사 63.29점(SD = 6.70)으로 지속적인 향상을 보였으며, 사전-사후-추후 검사 간 유의미한 차이가 나타났다(χ² = 7.63, p < .01). 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램이 부모와 아동의 상호작용행동에도 긍정적인 효과가 있음을 알 수 있다(Table 11).

Table 11

Changes in Interactive Behaviors Between Parents and Young Children with Autism Spectrum Disorder in the Experimental Group

질적연구 결과

참여자의 구체적인 변화를 살펴보기 위해 질적 주제분석 절차에 따라 데이터를 중심으로 귀납적 접근을 통해 분석하였다. 질적 주제분석은 1단계 데이터 친숙화, 2단계 초기 코드 생성, 3단계 주제 찾기, 4단계 주제 검토, 5단계 주제 정의 및 명명, 6단계 보고서 작성으로 이루어진다. 이를 토대로 부모 인터뷰 내용을 분석하였다. 연구참여자들의 보고를 통해 부모 자신과 관계에 대한 통찰, 상호작용 방식의 변화, 놀이에 대한 새로운 이해, 자녀의 긍정적 변화, 자기 치유적 요소의 5가지 주제와 주제별 하위 주제를 도출하였다(Table 12).

Table 12

Themes and Sub-themes Identified through Parent Interviews

부모 자신과 관계에 대한 통찰

자폐스펙트럼장애 자녀를 둔 부모들은 자녀를 잘 양육하고자 하는 마음에서 할 수 있는 모든 노력을 기울이곤 한다. 그러나 때로는 자녀가 기대에 미치지 못한다는 생각에 좌절하거나, 자녀를 또래와 비교하며 조급해하기도 한다. 스트레스와 좌절, 불안, 우울 등 불안정한 정서는 통제적인 양육 행동을 유발하기도 한다(Adam, Gunnar, & Tanaka, 2004). 연구참여자들은 프로그램을 통해 자신의 기대를 내려놓고 자녀의 관점에서 바라보며 자녀를 진정으로 공감하고 이해하게 되었으며, 부모로서 성장하게 되었다. 부모들은 “그동안 아이한테 제가 원하는 걸 거의 강요했던 것 같다는 생각이 들어요.”, “아이가 불편하지 않은 상황, 조금 더 편할 수 있는 상황을 모든 가족에게 요구했던 것 같아요.”, “많이 조급했던 것 같아요.”라고 자신의 모습을 되돌아보며 불안정했던 심리상태를 통찰하고 개선하였다. 이는 자녀 양육관에 영향을 미쳐 긍정적인 양육태도로 이어지게 되었다.

상호작용 방식의 변화

놀이는 부모와 자녀가 긍정적인 정서와 의사소통을 공유하는 것과 자녀의 자기조절 기술 및 부모와 양육적인 관계를 형성하는 것을 돕는다(Yogman et al., 2018). 본 연구참여자들은 놀이 과정을 통해 자녀와의 상호작용에 있어 양방향의 소통을 고려하여 자녀에게 개입하는 모습으로 변화되었다. 부모들은 놀이 기술을 습득하면서 자녀의 입장에서 어떤 상호작용이 도움이 될지 고민하였다. “저는 제가 거의 항상 다 이끌었거든요. 지금은 많이 혼자 자제하는 게 생긴 것 같아요.”, “예전 같았으면 저도 화가 나서 똑같이 화를 냈겠지만 한번 좀 다시 생각하게 되는 것 같더라고요.”, “제가 말이 엄청 빠르거든요. 그동안은 뭔가 전달이 잘 안됐던 것 같아요. 정확하게 얘기해주고 맺고 끊는 것을 확실하게 아이한테 할 필요가 있겠다.” 또한 자신에게 필요한 부분을 개선하기 위해 지시하지 않는 연습, 자녀의 감정을 공감하고 반영하는 연습, 자녀가 이해하기 쉽게 설명하는 연습 등을 통해 자녀에게 맞춤화된 상호작용을 발전시켜 나갔다.

놀이에 대한 새로운 이해

자폐스펙트럼장애 아동은 반복적인 루틴의 실행, 집중된 관심 추구 등의 놀이 특성을 지니며(Wolfberg, 2015), 감각적 필요를 충족시킬 수 있는 장난감을 선호하는 경향이 있다(Lawson & Dunn, 2008). 연구참여자들은 그동안 인정하지 못했던 자녀의 놀이를 놀이로써 인정하고 자녀의 놀이행동과 관심을 활용한다면 부모자녀 관계증진에 도움이 된다는 것을 깨달았다. 부모들은 “웃음이 아니더라도 아이의 표정이나 집중한 상태에 따라서 놀이에 집중하고 즐기고 있다는걸 제가 인식하게 된 기회였던 것 같아요.”, “지금은 저렇게 놀이하는 데도 다 이유가 있구나라는 생각이 들어요.”, “아이랑 노는게 너무 재밌어졌어요. 예전에는 해결해야 될 과제, ‘내가 이거를 어떻게 극복해야 되나?’ 그 부담감이 높았다면 많이 내려왔어요.”라고 고백하였다. 자폐스펙트럼장애 아동도 비장애 아동과 마찬가지로 놀이에 대한 본능적인 욕구를 가지고 있으므로(M. J. Kim, 2021). 부모들이 자녀가 진정으로 즐거워하는 활동과 자녀의 고유한 놀이 방식을 이해하는 것은 매우 중요하다.

자녀의 긍정적 변화

어머니가 자녀의 요구에 적절하게 반응하는 정서적 유용성은 자녀의 정서적 발달을 지속시킨다(Ainsworth, 1972)고 하였다. 자폐 아동 또한 인지적이나 정서적으로 타인의 정보를 얻는 것이 어렵고 느리지만, 어머니가 아동에게 맞춰주고 일관적으로 반응해 주어 즐거움의 근원이 된다면 애착이 증진될 수 있다(Gaensbauer & Harmon, 1982). 연구참여자들은 부모-자녀 놀이가 진행됨에 따라 자녀의 반응이 점진적으로 변화하는 것을 직접 경험하였다. 부모와 놀이하려는 시간이 길어졌으며, 눈을 맞추고 소통하려는 상호작용 및 의사표현의 명확성이 증가하였고, 안정적인 부모의 반응을 기반으로 주도적인 능력을 발휘하였다. “제가 아이한테 더 많은 기회를 줄수록 아이가 혼자서 스스로 하는 거예요.”, “처음보다 저랑 같은 공간에 있는 시간이 확실히 길어졌고요. 조금 더 자기가 하고 싶은 놀이를 하는 것 같아요.”, “뭔가 요청할 때 그럴 때는 특히 눈맞춤이 좀 많이 그래도 좋아진 거 같아요.”

자기 치유적 요소

발달장애 아동의 부모들은 자녀의 장애를 받아들이는 것에서부터 어려움을 겪으며, 자신이 처한 상황과 자신에 대한 부정적인 심리상태를 경험한다(I. S. Shin, 2015). 발달장애 자녀를 혼자 책임지고 양육해야 한다는 부담감이 심리적 압박으로 작용하며, 이로 인해 자신을 적절히 돌보지 못하거나 자책하는 상황에 처하기도 한다. 연구참여자들은 심적으로 지쳐있는 상황에서 또 하나의 과제처럼 시작한 프로그램이었지만 자신의 안녕에 도움이 되었다고 고백하였다. “내가 더 열심히 못해서 아이가 성장하지 않는 거라고 자꾸 화살표를 저한테 이렇게 가져오기도 했었단 말이에요.”, “처음에는 10분 영상을 찍는 것도 쉽지 않았거든요. 지금은 굉장히 만족스럽고 행복해요.”, “호흡한 것도 좋았고, 머리가 가벼워지고 맑아지는 것 같아요. 이 시간에 누구랑 이런 이야기를 해본 것도 처음이에요.”

자폐스펙트럼장애 유아와 부모를 대상으로 한 관계증진 프로그램은 부모와 자녀의 관계증진에 의미 있는 개선을 나타냈다. 놀이 상호작용을 영상으로 기록하고 분석하는 객관적 관찰 도구를 통해 부모는 자신과 자녀의 행동 양상을 새로운 시각에서 평가할 수 있었다. 또한 전문가와의 개별 상담 과정에서 이전에 인식하지 못했던 상호작용의 특성들을 발견하게 되었다. 이는 자녀에 대한 보다 깊은 이해로 발전하였으며, 부모 역할에 대한 성찰과 자기 행동에 대한 재평가의 기회가 되었다. 부모의 인식 및 행동 변화는 구조화된 놀이 환경을 넘어 일상적인 양육 상황으로 확산되었다. 부모의 놀이에 대한 새로운 관점과 자녀 상호작용 방식의 개선이 자녀의 행동 변화로도 이어져, 부모들은 아동의 발전적 모습을 직접 목격할 수 있었고, 일상생활에서의 변화와 주변인들의 긍정적 피드백을 통해 자녀의 성장을 확인하였다.

참여자들은 부모가 직접 참여하는 방식에 대해 긍정적인 평가를 하였으며, 특히 즉시 적용 가능한 구체적인 피드백이 가장 유용했다고 언급하였다. 부모들은 자신의 관점 변화와 자녀의 반응 개선을 실제로 경험하면서, 본 프로그램이 기존의 치료 접근법과 구별되는 독특한 특성을 갖는다고 평가하였다. 이러한 결과를 바탕으로 발달장애 아동과 가족들이 관계증진 중재를 통해 긍정적 경험을 확장할 수 있도록 전문가의 체계적 개입과 사회적 지원체계의 확립이 필요할 것으로 보인다.

Discussion

본 연구는 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램을 개발하여 부모와 자녀 간 관계의 질 향상을 도모하고, 그 효과를 검증하는 데 목적이 있다. 본 연구의 결과를 요약해볼 때, 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램은 부모-자녀관계치료(CPRT) 모델을 기반으로 참여자들에게 놀이 기술들을 가르치고 동시에 양육과 관련된 심리적인 어려움을 다룰 수 있는 집단과 개별이 혼합된 비대면 프로그램으로 개발되었다. 자폐스펙트럼장애 유아의 놀이 특성을 고려한 접촉과 놀이를 통해 관계를 재형성한다. 프로그램은 장애 이해와 놀이치료 기법 습득을 중심으로 단계적으로 구성되어 부모가 일상생활에서 자녀에게 활용할 수 있는 놀이치료 기법을 습득하고 적용하며 연습하여 일반화를 이루도록 하였다.

도입 단계에서는 자녀의 욕구 파악과 아동 중심적 놀이 기술을 다루었고, 전개1단계(3-5회기)에서는 부모의 심리적 어려움 해결과 자녀 감정 이해에 초점을 맞추었다. 전개2단계(6-8회기)는 선택권 제공, 안전한 제한 설정, 책임감 부여 등 일상 적용 기술을 다루었으며, 종결 단계(9-10회기)에서는 관계 변화 인식과 기술의 일상화를 목표로 하였다. 이러한 체계적 구성은 부모가 단계적으로 역량을 축적하며 지속가능한 변화를 이룰 수 있도록 지원하였다.

양적 분석 결과, 본 프로그램은 자폐스펙트럼장애 유아-부모 관계에 지속적인 긍정적 효과를 나타냈다. 첫째, 부모-자녀 관계에서 애착, 관여, 관계좌절감이 유의미하게 개선되었으며, 이는 부모의 공감적 이해 증진과 양육 스트레스 감소를 의미한다. 이러한 결과는 부모가 따뜻함과 한계를 균형 있게 제시하는 권위적 양육태도가 아동 행동에 긍정적 변화를 가져온다는 선행연구(Whittingham, Sofronoff, Sheffield, & Sanders, 2009)와 일치한다. 둘째, 부모의 성찰능력, 특히 정서조절과 행동인식 능력이 유의미하게 향상되었다. 이는 Fonagy 등(2005)이 제시한 부모 성찰 기능의 중요성을 뒷받침하며, 부모들이 놀이를 통해 자신을 객관적으로 관찰하고 기존의 통제적 양육태도를 성찰하게 되었음을 보여준다. 셋째, 부모의 반응성, 효율성, 비지시성과 유아의 주도성이 모두 유의미하게 증가했다. 이는 일상적 활동을 통한 개입이 자폐스펙트럼장애 아동에게 효과적이라는 연구(Beurkens, Hobson, & Hobson, 2013)와 부합한다. 모든 효과는 프로그램 종료 1개월 후까지 지속되어 프로그램 의 효과성을 입증했다.

질적 분석 결과, 프로그램은 세 가지 주요 효과를 나타냈다. 첫째, 부모의 변화를 통한 관계 개선이 이루어졌다. 영상 피드백을 통한 자기성찰은 부모의 의사소통 방식을 지시적에서 감정 반영적으로 전환시켰으며, 놀이에 대한 새로운 이해를 통해 상호작용 질이 향상되었다. 이는 부모 반응성이 자녀의 사회정서적 발달에 긍정적 영향을 준다는 선행연구(Bowlby, 1969; Fonagy & Target, 2002)와 일치한다. 둘째, 자녀의 발달 촉진 효과가 나타났다. 부모의 변화된 양육태도는 자녀의 자율성과 주도성을 증진시켰으며, 정서적 지지를 통해 안정감을 향상시켰다. 실시간 피드백을 통한 기술 습득으로 자녀의 즉각적 반응 변화를 확인할 수 있었으며, 이는 관계 개발 중재의 효과성을 입증한 연구(Gutstein, Burgess, & Montfort, 2007)와 부합한다. 셋째, 프로그램의 치료적 특성이 확인되었다. 비판단적 환경에서 부모들은 심리적 부담감이 해소되고 치유 경험을 하였으며, 마음챙김을 통해 심리적 여유를 찾았다. 이는 마음챙김이 자폐 아동 부모의 양육 만족도를 증가시킨다는 연구(Singh et al., 2006)와 일치한다.

본 연구의 의의는 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 단순한 기술 훈련을 넘어 부모의 내적 변화로부터 부모와 자녀의 상호작용 개선을 거쳐 자녀 발달로 이어지는 선순환적 효과를 입증하며 새로운 패러다임을 제시하였다. I. K. Choi (2008)은 장애아동 어머니의 양육행동을 긍정적으로 변화시키기 위해서는 어머니의 심리적 특성 개선을 위한 노력이 병행되어야 한다고 제시하였다. 부모의 자기 통찰이 부족할 경우 자녀에게 직·간접적으로 정서적 영향을 미치는 주변 환경의 인과관계와 문제들에 대한 성찰 또한 어려워진다(Y. J. Choi, 2022). 장애 아동의 부모는 이미 많은 시도와 실패로 심리적으로나 신체적으로나 지쳐있는 경우가 많다. 그러나 자신을 통해 자녀가 성장하는 모습을 확인한 부모들은 바쁜 일상에서도 기꺼이 어려운 훈련 기간을 거쳐 자신을 변화시키고 자녀를 성장시키는 데 보람을 느끼게 되는 것이다. 또한 부모를 변화의 동반자로 활용할 때 아동의 삶에 지속적인 영향을 미치는 것(Stover & Guerney, 1967)와 같이 프로그램 참여자들은 배운 것을 과제에만 그치지 않고 일상에서도 활용하는 모습을 보여주었다. 이는 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 지속적 관계 증진을 이루며 부모와 자녀의 삶의 질을 높이는 데 도움이 된다.

둘째, 자폐스펙트럼장애 유아에게 간과되었던 아동중심 놀이와 부모-자녀 관계의 중요성을 강조한 프로그램을 개발하였다는 점에서 의의가 있다. 유아의 자율성과 주도성을 강화시키고 자녀에 대한 부모의 이해와 수용을 증진시켜 자녀의 발달을 촉진하는 관계적 경험은 아동중심 놀이치료 기반의 차별화된 접근법이다. 이는 최근 특수교육 현장에서 강조되는 신경다양성에 대한 연구와 연결된다. 뇌신경의 차이로 발생하는 장애는 결핍이 아닌 다양성임을 강조하며 장애 학생들이 교사와 또래와 협력하여 배우고 관계를 형성하는 것이 통합교육에서 무엇보다 중요하다고 설명한다(W. H. Lee & Kim, 2022). 또한 신경다양성에 대응하기 위해서는 관계에 우선순위와 가치를 두어야 한다고 말한다(Mirfin-Veithch, Jalota, & Schmidt, 2020). 이러한 타인과의 관계 맺는 경험 이전에 특별한 유대가 있는 부모와의 관계 맺는 경험은 장애 유아가 성장하면서 더 많은 타인과 관계를 맺는 시도를 할 수 있는 기반이 되어줄 것으로 생각된다.

셋째, 장애 자녀를 양육하는 부모에게 제공되는 사회적 자원과 교육이 부족한 현실에서 가정에서 실질적으로 활용 가능한 기술을 통한 새로운 지원 방안을 제시하였다는 의의가 있다. 장애 자녀를 둔 부모를 대상으로 하는 교육들은 강의 형태이거나 일회성으로 끝나는 경우가 대부분으로, 부모들이 실제적으로 활용할 수 있는 기술을 알고자 하는 경우가 많다. Moon 등(2019)는 자폐스펙트럼장애 전문가와 부모를 대상으로 부모 교육에 대한 인식을 연구한 결과 실제 생활공간에서 일반화할 수 있도록 실효성을 높여야 하며, 부모의 심리적 어려움을 고려한 개별화된 계획과 전문 인력 및 시스템이 필요하다고 하였다. CPRT 기반 자폐스펙트럼장애 유아와 부모의 관계증진 프로그램은 유아에게 맞춰진 구체적인 기술을 안내하면서 부모가 활용하였을 때 자녀의 즉각적인 반응을 관찰하고 가정에서의 일상적 적용 효과를 확인할 수 있다. 특히 비대면 방식을 통한 접근성 향상과 현장 활용 가능한 구체적 프로그램 내용 및 방법을 제공하였기에 향후 더 많은 자폐스펙트럼장애 유아 부모들이 본 프로그램의 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대된다.

본 연구의 제한점과 후속 연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서는 대상자 모집의 현실적인 어려움으로 인해 프로그램 참여 의사를 기준으로 실험집단과 통제집단을 배치하였다. 이러한 집단의 비무작위 배정은 연구의 내적 타당도를 저해할 수 있는 제한점으로 작용하며, 실험집단과 통제집단 간에 잠재적인 자기 선택 편향(self-selection bias)이 발생할 가능성이 있다. 따라서 후속 연구에서는 이러한 제한점을 극복하기 위해 무작위 배정을 통한 집단 설정을 통해 프로그램 효과를 보다 명확하게 검증할 필요가 있겠다. 둘째, 연구 참여자의 인구통계학적 특성에서 균형을 이루지 못했다. 실험집단에 아버지가 참여하지 않았고 집단 간 자녀 성비에 차이가 있었다. 후속 연구에서는 아버지를 포함하고 성비를 균형 있게 구성하여 프로그램의 타당성을 높일 필요가 있다. 셋째, 비대면 방식으로 진행되어 아동에 대한 정보가 부족하였다. 자폐스펙트럼장애 유아의 특성과 부모-자녀 역동에 대한 정확한 판단을 위해서는 대면 평가나 실시간 평가가 필요하다. 또한 비대면 프로그램은 접근성은 높으나 집중도 저하와 환경적 영향을 받기 쉬우므로 가정 내 상담 환경 구축 지침이 필요하며, 대면과 비대면 방식의 효과성 비교 연구가 요구된다. 넷째, 프로그램 효과가 진행자의 전문성에 좌우될 수 있으므로 놀이치료 및 발달장애아동에 대한 전문성을 갖춘 치료사가 진행하거나 체계적인 슈퍼비전이 필요하다. 다섯째, 장기적 효과 지속성에 대한 검증이 필요하다. 프로그램 종료 한 달 후까지 효과가 지속되었으나, 자폐스펙트럼장애의 특성상 종단적 연구와 후속 지원 방안 개발이 요구된다.

Notes

This article is a part of the first author’s doctoral dissertation submitted in 2025.

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Variable	Category	Experimental group (N = 7)	Control group (N = 8)
Variable	Category	N (%)	N (%)
Age	20s	1 (14.3)	0 (0.0)
	30s	3 (42.9)	6 (75.0)
	40s	3 (42.9)	2 (25.0)
Gender	Male	0 (0.0)	1 (12.5)
Gender	Female	7 (100.0)	7 (87.5)
Educational level	Master's degree	2 (28.6)	0 (0.0)
	Bachelor's degree	4 (57.1)	8 (100.0)
	Associate degree	1 (14.3)	0 (0.0)
Child’s age	3 years old	0 (0.0)	3 (37.5)
	4 years old	1 (14.3)	2 (25.0)
	5 years old	5 (71.4)	3 (37.5)
	6 years old	1 (14.3)	0 (0.0)
Child’s developmental age	2-3 years old	4 (57.1)	5 (62.5)
	3-4 years old	2 (28.6)	2 (25.0)
	4 years old and above	1 (14.3)	1 (12.5)
CARS score	30-33points	4 (57.1)	3 (37.5)
	34-36points	2 (28.6)	5 (62.5)
	36.5points and above	1 (14.3)	0 (0.0)
Child’s gender	Male	5 (71.4)	1 (12.5)
Child’s gender	Female	2 (28.6)	7 (87.5)

Development procedure		Research process	Research schedule

Phase 1	Goal establishment	• Literature review	January 2024 〜 February 2024
		• Establishing program purpose and objectives	February 2024 〜 March 2024
		• Identifying components
		• Setting theoretical framework
🢃
Phase 2	Program construction	• Theoretical review of content	March 2024 〜 April 2024
		• Collection of activities
		• Selection of program activities, content, and strategies
		• Program construction and modification through the 1st expert validity verification
🢃
Phase 3	Pilot study	• Implementation of the pilot study	April 2024 〜 May 2024
		• Evaluation from various perspectives	April 2024 〜 May 2024
		• Main program construction and modification through the 2nd expert validity verification	June 2024 〜 July 2024
		• Final program model construction	June 2024 〜 July 2024
🢃
Phase 4	Program implementation and improvement	• Main program implementation	August 2024 〜 October 2024
		• Effect verification
		• Post-test and evaluation

Stage	Content	Topic	Session	Session activities		CPRT skills reflected [by session]
		Orientation		•	Program Introduction
				•	Online pre-test, pre-play assessment video guidance
				•	N on-face-to-face video conferencing platform (ZOOM) usage instructions
Introduction	Therapeutic relationship formation	Understanding play in children with developmental disabilities	1	•	Pre-activity	•	[Session 1] self and family introduction
				•	Understanding children with developmental disabilities	•	[Session 1] program purpose and goal explanation
				•	Home-based play support methods
				•	Play therapy technique training ①
				•	Play therapy technique practice
		Understanding play therapy techniques	2	•	Pre-activity	•	[Session 2] play session goal explanation
				•	Purpose of parent-child playtime
				•	Play therapy technique training ②
				•	Play therapy technique practice
Development 1	Therapeutic relationship formation & application	Addressing parents' psychological difficulties	3	•	Introducing our child's play	•	[Session 2] basic principles and guidelines for play sessions
				•	Finding our child's strengths
				•	Sharing personal coping methods for psychological difficulties in daily life
				•	Introducing special playtime and providing assignments
		Understanding parent and child Needs	4	•	Identifying play that children want vs. play that parents want	•	[Sessions 4-10] video supervision [Session 4] play skill enhancement, encouragement, support
				•	Recognizing and distinguishing between parent needs and child needs
				•	Methods for sensory utilization of play materials
		Understanding our child's emotions	5	•	Identifying when parent-child interactions go well vs. when they are difficult	•	[Sessions 4-10] video supervision
		Understanding our child's emotions	5	•	Understanding child's emotions when interactions don't go well erhods for playing according to child's temperament	•	[Session 7] reflective responding, self-esteem building responses
Development 2	Therapeutic relationship application & extension	Giving children choices	6	•	Finding things that can be allowed for children and providing choices	•	[Sessions 4-10] video supervision
				•	Providing choices to children	•	[Session 6] choice-giving strategies
				•	Methods for expanding play	•	[Session 6] choice-giving strategies
		Setting safe limits	7	•	Learning the A-C-T method for limit setting	•	[Sessions 4-10] video supervision
				•	Anticipating limit-setting situations in daily life	•	[Session 4] limit setting
				•	Methods for safe play with children	•	[Session 4] limit setting
		Giving children responsibility	8	•	Returning responsibility to children	•	[Sessions 4-10] video supervision
				•	Encouraging vs. praising	•	[Session 8] encouraging vs. praising
				•	Methods for helping children's emotional regulation	•	[Session 8] encouraging vs. praising
Termination	Therapeutic relationship extension	Recognizing relationship changes	9	•	Finding situations where play skills can be used in daily life	•	[Sessions 4-10] video supervision
				•	Recognizing changes in relationship with child	•	[Session 9] skill generalization
				•	Methods for playing in daily life	•	[Session 10] recognition of improved parent and child development
		Generalization to daily life	10	•	Recognizing relationship changes	•	[Session 9] skill generalization
				•	Summarizing introduced play skills	•	[Session 10] content review
				•	Watching highlight moments of play together	•	[Session 10] recognition of improved development
				•	Celebrating changed appearance
				•	Sharing reflections
Post	- Online post-test, satisfaction survey
Post	- Follow-up assessment
Play materials kit	• Making materials- play corn, clay
	• Various textured objects- string, magnets, silicone cushions
	• Shaker making materials- plastic bottles, sand, plastic decorations
	• Soft sensory materials- cotton, feathers, lotion
	• Natural materials- seashells, pine cones, twigs, stones
	• Daily Items- straws, rape, plastic bags
	• Taste materials- jelly

Scale	Group	Pre-test	Post-test	Negative ranks			Positive ranks			Tied ranks
Scale	Group	M (SD)	M (SD)	N	Mean rank	Rank sum	N	Mean rank	Rank sum	N	Z
Attachment	Experimental group	17.86 (4.71)	21.00 (2.52)	1	1.00	1.00	5	4.00	20.00	1	-2.01^*
Attachment	Control group	20.13 (5.77)	19.75 (3.01)	3	5.17	15.50	4	3.13	12.50	1	-0.25
Discipline	Experimental group	14.57 (2.37)	13.57 (3.36)	4	5.00	20.00	3	2.67	8.00	0	-1.02
Discipline	Control group	19.25 (6.17)	18.75 (5.55)	4	3.88	15.50	3	4.17	12.50	1	-0.26
Involvement	Experimental group	12.86 (2.67)	15.29 (1.89)	0	0.00	0.00	6	3.50	21.00	1	-2.23^*
Involvement	Control group	15.38 (4.31)	15.75 (3.85)	2	3.75	7.50	4	3.38	13.50	2	-0.63
Parenting efficacy	Experimental group	8.29 (2.98)	11.29 (1.70)	1	1.50	1.50	5	3.90	19.50	1	-1.90
Parenting efficacy	Control group	9.63 (4.47)	8.50 (2.27)	3	3.50	10.50	2	2.25	4.50	3	-0.81
Relationship frustration	Experimental group	14.00 (3.06)	11.14 (2.34)	5	3.00	15.00	0	0.00	0.00	2	-2.03^*
Relationship frustration	Control group	15.37 (4.50)	13.63 (6.68)	3	5.00	15.00	3	2.00	6.00	2	-0.95
Relationship total	Experimental group	64.00 (9.02)	73.57 (5.86)	1	1.00	1.00	6	4.50	27.00	0	-2.20^*
Relationship total	Control group	73.00 (18.69)	73.13 (12.93)	3	5.17	15.50	5	4.10	20.50	0	-0.35

Scale	Group	Pre-test	Post-test	Negative ranks			Positive ranks			Tied ranks
Scale	Group	M (SD)	M (SD)	N	Mean rank	Rank sum	N	Mean rank	Rank sum	N	Z
Child understanding	Experimental group	20.57 (3.16)	23.71 (2.06)	1	2.50	2.50	6	4.25	25.50	0	-1.96
Child understanding	Control group	22.13 (4.55)	21.25 (2.44)	5	3.60	18.00	2	5.00	10.00	1	-0.70
Parental role understanding	Experimental group	26.00 (2.58)	29.71 (2.06)	1	3.00	3.00	6	4.17	25.00	0	-1.86
Parental role understanding	Control group	27.38 (5.29)	27.63 (4.84)	4	4.25	17.00	4	4.75	19.00	0	-0.14
Behavioral awareness	Experimental group	20.00 (4.40)	23.86 (2.55)	1	1.50	1.50	6	4.42	26.50	0	-2.12^*
Behavioral awareness	Control group	24.63 (5.73)	23.28 (4.84)	4	5.88	23.50	4	3.13	12.50	0	-0.77
Parental reflection total	Experimental group	66.57 (8.14)	77.29 (5.59)	1	1.00	1.00	6	4.50	27.00	0	-2.21^*
Parental reflection total	Control group	74.13 (12.71)	72.25 (9.36)	6	3.83	23.00	2	6.50	13.00	0	-0.70

Participant	Pre-test	Post-test	Follow-up test	χ²
A	58	68	74	8.96^*
B	75	73	75
C	63	79	83
D	52	64	76
E	77	80	83
F	60	74	83
G	63	77	70
M (SD)	64.00 (9.02)	73.57 (5.86)	77.71 (5.28)

Participant	Pre-test	Post-test	Follow-up test	χ²
A	54	82	76	8.86^*
B	77	87	86
C	69	76	82
D	59	72	79
E	74	71	75
F	64	77	80
G	69	76	77
M (SD)	66.57 (8.14)	77.29 (5.59)	79.29 (3.82)

Scale	Source of variation	Sum of squares	Degrees of freedom	Mean square	F
Responsiveness	Covariate (pre-test)	44.64	1	44.64	16.19^**
	Group classification	17.99	1	17.99	6.53^*
	Error	33.09	12	2.76
Effectiveness	Covariate (pre-test)	25.34	1	25.34	4.13
	Group classification	60.99	1	60.99	9.95^**
	Error	73.54	12	6.13
N on-directiveness	Covariate (pre-test)	7.48	1	7.48	1.30
	Group classification	37.57	1	37.57	6.55^*
	Error	68.83	12	5.74
Total parental interactive behavior	Covariate (pre-test)	85.17	1	85.17	4.34
	Group classification	247.47	1	247.47	12.61^**
	Error	235.42	12	19.62

Participant	Pre-test		Post-test		Follow-up test		χ²
Participant	Participant	Young child	Participant	Young child	Participant	Young child	Participant	Young child
A	53	50	59	59	66	60	10.29^**	7.63^*
B	53	51	65	49	68	52
C	57	58	67	66	68	70
D	51	49	61	的	71	70
E	58	59	55	的	61	59
F	60	50	74	59	76	64
G	50	55	64	70	61	68
M (SD)	54.57 (3.78)	53.14 (4.14)	63.57 (6.11)	60.43 (6.55)	67.29 (5.35)	63.29 (6.70)

Topic	Excerpt	Subtopic
Insights about parent-self and relationships	"I think I've changed more."	Recognition of unstable psychological state
		Reflection on excessive intervention and control
		Trust in the child's potential
Changes in interaction patterns	"I used to try to do everything my way, but let's try doing what the child likes."	Decreased directive attitude
		Empathy and reflection on the child's emotions
		Adjustment of communication methods
New understanding of play	"I didn't think what the child was doing was play, but I realized everything has a reason."	Acceptance of the child's unique play style
		Reinterpretation of the meaning of play
		Shift from parent-led to child-centered approach
Child's positive changes	"The child's reactions changed too."	Increased spontaneity and initiative
		Increased interaction time
		Improved communication abilities
Self-healing elements	"I feel a bit more at ease in my heart."	Alleviation of psychological burden
		Gained confidence in parenting
		Recovery of emotional stability